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①氏名　

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③初回セッション希望日時
※第3希望までご入力ください
日程：お申し込みの３日後以降
時間枠：10:00〜12:00 /20:00〜23:00

④該当項目 ※複数選択可
自信を持ちたい痩せたい姿勢を良くしたい体力をつけたいむくみを取りたい部分的に痩せたいその他

「その他」を含め、ご質問・ご要望がありましたらご入力ください (任意)

⑤1ヶ月後、どうなっていたいですか？
なりたい姿、心の在り方、どんな気持ちを感じたいか...などなど教えてください♡

⑥お支払いご希望
銀行振込（UFJ）クレジットカード
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別途、外部サイト（mosh）へのご案内をさせていただきます。